La dénutrition : asthénie, apathie, anorexie et perte de poids

La dénutrition protéino-énergétique a quatre symptômes majeurs : l’asthénie, l’apathie, l’anorexie et la perte de poids. L'asthénie désigne les difficultés pour réaliser les activités de la vie quotidienne. L’apathie désigne le manque d’intérêt pour les activités quotidiennes et la vie sociale. L’anorexie désigne une perte de l’appétit. La perte de poids est le signe d’une dénutrition déjà importante, avec une modification de la composition physique du corps, une chute des défenses immunitaires et une fragilité. Les signes médicaux de la dénutrition sont une diminution de la masse et de la force musculaire, une perte du calcium osseux et une fragilité osseuse, des infections récidivantes, ainsi que des troubles de la glyco-régulation, de l’hydratation et de la cicatrisation. Chaque épisode de maladie aggrave à la fois la dénutrition et la chute des défenses immunitaires, en créant une spirale de dégradation qu’il est difficile d’inverser. Il est plus facile de prévenir que de traiter la dénutrition (4,5).

 Selon le document de consensus publié en 2007 (1), la Haute Autorité de Santé (HAS) a retenu les définitions suivantes :

• La maigreur est un état clinique caractérisé par un poids inférieur à une valeur moyenne habituelle sans que cet état soit forcément pathologique. Il peut s’agir d’un état constitutionnel.

• La malnutrition est un terme anglais qui signifie que les apports alimentaires ne sont pas équilibrés, désignant aussi bien une sous-alimentation par carence qu’une suralimentation par excès.

• La dénutrition protéino-énergétique chez les personnes âgées de plus de 70 ans est diagnostiquée sur quatre critères (2,3) :

1) Une perte de poids involontaire > 10% en 6 mois ou > 5% en un mois, ou

2) Une diminution de la masse corporelle, particulièrement de la masse musculaire, avec un indice de masse corporelle (IMC : poids (kg)/taille² (m²)) < 21, ou

3) Une albuminémie < 35 g/l, ou

4) Un Mini Nutritional Assessment® < 17 (questionnaires MNA®, Nestlé).

 Interprétation de l’IMC pour les personnes âgées : < 21 : risque de dénutrition ; < 17 : dénutrition.

Interprétation du MNA® : > 24 : pas de dénutrition ; 23,5 à 17,5 : risque de dénutrition ; < 17 : dénutrition.

Les facteurs de risque de la dénutrition

La dénutrition est liée aux polypathologies, à la douleur, à la détresse psychologique et à une prise en charge nutritionnelle parfois insuffisante (3). Elle est aggravée par : la détérioration des fonctions cognitives, la pauvreté, l’isolement social et la prise de plus de 3 à 4 médicaments par jour. Au niveau buccal, le risque augmente avec les altérations du goût et de l’odorat, et les problèmes bucco-dentaires : douleurs buccales, halitose (mauvaise haleine), caries non soignées, mobilité dentaire (parodontites), édentation et port de prothèses dentaires inadaptées (6-8). Hors du domicile, le risque augmente aussi avec les changements de l’environnement, des horaires de repas, des habitudes alimentaires et avec le manque d’aide pour s’alimenter (2,6,9,10).

Les besoins en protéines et en énergie des personnes âgées

Pour les personnes âgées, les besoins minimaux en protéines sont de 0,8 g de protéines/kg/j (11,12). Les personnes âgées malades nécessitent au moins 1 g de protéines/kg/j et environ 30 kcal/kg/j, selon leur activité physique (13). En cas de malnutrition des personnes âgées, la HAS recommande 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j et 30-40 kcal/kg/j. Pour les patients confinés au lit ou à mobilité réduite, des apports de 20 kcal/kg/j peuvent être suffisants (14).

L'assistance nutritionnelle des personnes âgées dénutries

L'assistance nutritionnelle doit alors « être graduée en fonction de la gravité de la défaillance. La priorité absolue est de privilégier la voie orale, si possible avec l'aide de diététicien(ne)s, d'abord en optimisant et en adaptant l'alimentation orale spontanée, puis en instituant une complémentation orale (compléments nutritionnels oraux : CNO) avant d'envisager le recours à la nutrition artificielle ". Pour cela, les médecins peuvent prescrire des CNO, normo- ou hyperprotidiques et hyperénergétiques (2).

Pour prévenir ou lutter contre la dénutrition des personnes âgées, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande d’augmenter le nombre de repas et de collations pendant la journée, d’éviter un jeûne nocturne de plus de 12h, de favoriser les aliments enrichis en protéines et/ou en énergie adaptés aux préférences des patients (15), et d’aider pendant les repas les personnes qui en ont besoin (2).

Les galettes Protibis : un complément nutritionnel oral solide

Les galettes Protibis hyperprotidiques hyperénergétiques sont un CNO qui aide à répondre à ces besoins, tout en favorisant l’autonomie des patients y compris les malades Alzheimer. Huit petites galettes par jour (48 g) permettent d’apporter sous un petit volume fractionnable 10,7 g de protéines et 225 kcal. Elles sont recommandées pour lutter contre la dénutrition dans le cadre d’une alimentation enrichie, s’il le faut en complément d’autres CNO sous forme de boisson ou de crème. L’objectif est de diversifier l’offre de CNO pour éviter la monotonie et la lassitude.

Références

1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés. Service des recommandations professionnelles. Septembre 2003.

2. Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations professionnelles. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Avril 2007.

3. Haute Autorité de Santé (HAS). Ministère de la santé et des solidarités. Deuxième programme national nutrition santé 2006-2010. Actions et mesures. Septembre 2006.

4. Sidobre B, Ferry M, Huguenot R. Guide pratique de l’alimentation Editions Hervas, 1997.

5. Raynaud-Simon A, Lesourd B. Dénutrition du sujet âgé. Conséquences cliniques. Presse Méd 2000 ;29 :2183-2190.

6. Donini LM, Dominguez LJ, Barbagallo EM, Sarina C, Castellaneta E, Cucinotta D et al. Senile anorexia in different geriatric settings in Italy. J Nutr Health Aging 2011;15:775-81.

7. Suzuki K, Nomura T, Sakurai M, Sugikara N, Yamanaki S, Mastuskubo T. Relationship between number of present teeth and nutritional intake in institutionalized elderly. Bull Tokyo Dent Coll 2005;46:135-43

8. Madinier I, Starita-Geribaldi M, Berthier F, Pesci-Bardon C, Brocker P. Detection of mild hyposalivation in the elderly based on the chewing time of specifically-designed disc-tests: diagnostic accuracy. J Am Geriatr Soc 2009;57:691-6.

9. Morley JE. Anorexia and weight loss in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Med Sci 2003;58,131-7.

10. Bartali B, Salvini S, Turrini A, Lauretani F, Rosso CR, Corsi AM et al. Age and disability affect dietary intake. J Nutr 2003;133:2868-73.

11. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hugues B, Baron JA, Burckhardt P, Li R, Spiegelman D et al. Calcium intake and high fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2007, 86:1780-90.

12. Borsheim E, Bui QU, Tissier S, Kobayashi H, Ferrando AA, Wolfe RR. Effect of amino acid supplementation on muscle mass, strength and physical function in elderly. Clin Nutr 2008, 27:189-95.

13. Volkert D, Berner YN, Beery E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330-60.

14. Campbell WW, Johnson CA, McCabe GP, Carnell NS. Dietary protein requirements of youngers and older adults. Am J Clin Nutr 2008, 88:1322-9.

15. Bernstein MA, Tucker KL, Ryan ND, O’Neill EF, Clements KM, Nelon ME et al. Higher dietary variety is associated with better nutritional status in frail elderly people. J Am Diet Assoc 2002;102:1096-104.